Обострение хронического двустороннего аднексита история болезни

11.07.2018

Обострение хронического двустороннего аднексита. История болезни

Общие данные:

Фамилия Жмыхов

имя Татята

Отчество Федоровна < / p>

Пол женский, вик24 года

Адрес г...Киев, ул. Шулявская 15, 23

Место работы, посадааналитик, фирма "Девиком»

На данный моментпрацюе

Поступилавдруге

Дата обращения в поликлинику 10 . 08. 03

Кем направлена ​​ ПГ Дата 29.08.03

Поступила 1 ​​сентября в 10.00


ip видеонаблюдение

Диагноз при направлении Обострение хронического двустороннего аднексита

клинический диагноз Хронический двухсторонний аднексита. стадия обострения

Дата встаеовлення 2 сентября 2003

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на постоянные боли внизу живота ноющего, тянущего характера, что иррадиирует в спину в течение последних пяти дней. Общая слабость, недомогание.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 27 июля 2003, когда впервые была госпитализирована по скорой помощи по поводу кровотечения вследствие аборта в ходу при сроке беременности 10 недель. При обследовании было обнаружено заболевание уреаплазмоз и рекомендовано плановое лечение больной и ее мужа, лечение больной назначено на август 2003г. Во время лечения в августе 2003 года отмечалась аллергическая реакция, которую больной связывает с назначением антибактериальной терапии и употреблением земляники. Лечение перенесено на сентябрь месяц. Данный случай госпитализации является плановым.

История жизни больного.

Родилась вовремя, вторым ребенком в семье, находилась на грудном вскармливании, держать голову, сидеть, ходить, разговаривать начала вовремя. Училась хорошо, не отставала от ровеснив в физическом и психическом развитии. Половое созревание своевременно.

Образование высшее. Работает аналитиком в фирме & bdquo; Девиком ".

Вредных привычек не имеет.

Наличие в себя или членов семьи СПИДа, вирусного гепатита, туберкулеза, психических заболеваний отрицает. Другие инфекционные заболевания (перенесенные) отрицает.

Мать больной имеет эрозию шейки матки, родная сестра болеет поликистоз яичников. Сведений о заболевании отца нет. Замужем, детей нет.

Родилась и проживает в. Киеве. Материальное обеспечение удовлетворительное. Режима дня, отдыха соблюдается. Питание & # 14967; адовильне.

Объективное обследование.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Строение тела правильная. Рост 165см. Вес 55 кг.

Кожный покров, подкожная клетчатка, слизистые оболочки.

Кожа чистая, сухая, бледно-розового цвета, тепла. Кровоизлияния, высыпания, участки гипо- , гиперпигментации отсутствуют. Пперкератоз локтевых суставов. Тургор, эластичность кожи удовлетворительные. Сосудистый рисунок не изменен, пастозности не отмечается. Оволосение по женскому типу. Волосы здоровые, ногти здоровые, обычной формы. Слизистая оболочка зева не гиперемирована, язык влажный необлагаемых, другие видимые слизистые оболочки чистые, влажные, обычного цвета, без кровоизлияний и ороговения. ПЖК умеренно выраженная, равномерного распределения, характер отложения жировой клетчатки — по женскому типу.

лимфатические железы.

Обзор и пальпация лимфатических узлов увеличение или болезненности не обнаружил.

сердечнососудистой системы.

Пульсация на сосудах ног не зминенаСимптомы жгута (Кончаловского), щипка (Нестерова) отрицательное. Пульс симметричный на обеих руках, частота пульса 84уд. / Мин., Ритмичный, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное.

AT — 95/60 на обеих руках.

Набухание, пульсации вен шеи, коллатерального расширение вен не наблюдается, имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Сердечный горб, пульсация в области грудной клетки, подложечной, правой подреберной области, отеки, асцит отсутствуют. Верхушечный толчок — на 1 см справа от срединно-ключичной линии, удовлетворительной силы, высоты, площади 2кв. см.

Ширина сосудистого пучка 8 см.

Границы сердца:




относительной тупости

Абсолютной тупости

Права граница

Левая граница Верхняя граница

1 см правее правого края грудины

1 см справа от лев. срединно-ключичной линии

III ребро

Левый край грудины

2 см правее лев. срединно-ключичной линии

IV ребро

При аускультации — над всеми точками ясные, ритмичные I и II тона. Расщепление, раздвоение тонов нет.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Боли в местах гайморовых и лобных полостей, у корня носа при нажатии, постукивании намае.

Дыхание смешанного характера, ритмичное, ЧД = 18 / мин. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без деформации, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Болезненности в грудной клетке при пальпации не выявлено, глосове дрожь умеренное, симметричное, подкожная крепитация отсутствует.

При сравнительной перкуссии легких на всем протяжении ясный легенувий

звук.

Границы легких:




Льва легкое

Правое легкое

L. medioclavicularis L. axillaris media L. scapularis

VIII ребро

X ребро

VI ребро

VIII ребро

X ребро

При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Изменения проведения голоса при бронхофонии на нет. Симптомы бронхоаденита отрицательное.

Органы пищеварения.

Запах изо рта обычный. Язык влажный необлагаемых. Слизистая оболочка ротовой полости нормально-розовая, влажная, высыпаний, кровоизлияний нет, кариес отсутствует.

Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, вздутие, видимая перистальтика желудка, кишечника, грыжевые выпячивания отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации — повышенная чувствительность в гипогастральных участке. Перкуторный звук над брюшной полостью — тимпаничний, признаков асцита не обнаружено. Аускультативно — нормальный перистальтический шум кишечника.

Нижняя граница печени при перкуссии выявляется увеличена. При пальпации нижний край мягкий, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы холециститу — отрицательные. Селезенка не увеличена, не пальпируется.

признаков воспаления ануса, выпадение прямой кишки, увеличение геморроидальных вен НЕ замечу. Анус сомкнуты, трещин нет.

Органы мочеотделение.

отек лица, ног, поясничной области нет. Гиперемии, болезненности поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненный, 5 раз в сутки.

Опорно-двигательный аппарат.

Развитие костной системы соответствует возрасту. Деформации, искривления, неровности, утолщения, болезненности при пальпации костей нет. Мышечная система умеренный развитие, мышечная сила, тонус удовлетворительные, подергивание отдельных групп мышц, болезненность при пальпации отсутствуют. Суставы неизмененной конфигурации, ограничение движений не наблюдается.

Нервная система.

Интеллект, речь нормальные, мимика без особенностей. Экзофтальма, птоза, нистагма нет. Зрение снижен. Стойкий красный дермографизм. Симптоматика поражения периферической нервной системы отсутствует.

Память не снижена.

Органы внутренней секреции.

Щитовидная железа безболезненна при пльпации, степень щитовидной железы

И А. Симптомы сдавливания органов шеи отсутствуют, экзофтальма нет. Симптомы Бабинского, Ласега, Нери, Брудзинского, — видемни. Косокости, инъекции сидин коньюктивы, отечности коньюктивы, трофических повреждений глаз не наблюдается. Зрачки в норме. Тремор всего тела, отдельных его частей отсутствует.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

1 Менструальная функция. Первая менструация в 13 лет, установление цикла в 14 лет, продолжительность месячных 3-5 дней, цикл составляет 28-29днив. Количество потерянной крови — меняет по 3-4 прокладки в течение первых 2-х дней, 2-3 в течение последних. В связи с замужним жизнью изменений менструаций не наблюдается, отмечает болезненность внизу живота в середине цикла в течение последних месяцев, которую, однако, связывает с заболеванием.

Дата и характер последней менструации — начало 18.5.2003, продолжались 4 дня, болезненность внизу живота отмечалась со второго дня менструации.

2. Половая функция. Начало половой жизни в 18 лет. Замужем с 19 лет, впервые. В качестве противозачаточным средствам использо & bdquo; Нон-овлон «, & bdquo; Регвидон» в течение всего времени половой жизни, не принимает противозачаточные средства с мая 2003